Projetos Extensão

Protocolo _____/_____
PROJETO DE EXTENSÃO
Título do projeto:
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO PROJETO:
Nome:
Curso:
E-mail:
Telefone para Contato:


Proponentes
Instituição:
Curso/setor:
Órgãos envolvidos:
Apoio:
Apoio: COOPEX, centro de estudos, órgãos suplementares, instituições ou entidades externas.
A. Docentes



NOME
CURSO
Carga Horária Semanal
FUNÇÃO












Funções: Coordenador - responde pelo programa e coordena as ações da equipe; Supervisor/colaborador - participa do programa em todas as suas atividades; Consultor - Auxilia tecnicamente em determinado assunto, com participação eventual e sem carga horária.
B. Discentes



NÚMERO APROXIMADO
DE DISCENTES
CURSO
Carga Horária Semanal
FUNÇÃO












Função: Atividade Acadêmica Complementar ou Colaborador.
C. Técnico-Administrativos
NOME
E-MAIL
Carga Horária Semanal
CARGO












Servidores que estiverem contribuindo nas atividades específicas do Projeto.
D. Colaboradores Externos
NOME
E-MAIL
ENTIDADE
Carga Horária Semanal
FUNÇÃO















Colaboradores externos na equipe, envolvidos na execução do Programa ou Prestador de Serviço Voluntário. É necessário oficializar a participação por meio de Convênio, Termo de Compromisso ou Termo de Adesão.
ÁREA DO CONHECIMENTO: ver relação no final do formulário
ÁREA TEMÁTICA: ver relação no final do formulário
CATEGORIA: ( ) Evento ( ) Visita técnica ( ) Viagem técnica
TIPO DO EVENTO: ver relação no final do formulário
Carga horária total do projeto:
Carga horária destinada à organização:
Período de realização: Informar a duração do Projeto (em meses), ou se é Indeterminado (Neste caso, apresentar justificativa.)
Horário:
Local: Informar onde serão desenvolvidas as ações.
Endereço:
Público alvo: informar a população a ser envolvida no projeto (acadêmicos, profissionais, comunidade, outros), descrevendo-a e quantificando-a. Caso não seja possível quantificá-la, apresentar a capacidade de atendimento do Projeto.
Inscrições: Informar os procedimentos necessários para se inscrever no Projeto.
Local:
Data:
Valor:
APOIO:
( ) Com bolsa acadêmico ( ) Sem bolsa acadêmico
( ) Com bolsa docente ( ) Sem bolsa docente
Resumo Apresentação suscinta dos elementos mais importantes do projeto: justificativa, objetivos, metodologia (população-alvo, local do projeto) e resultados esperados.
Justificativa – Referencial Teórico a) Fundamentação teórica que justifique o Projeto; b) Problema que originou a proposição do Projeto; c) Delimitação da proposta de trabalho do projeto e possibilidade de mudanças frente à problemática descrita; d) Dados que permitam verificar a coerência da proposta com as necessidades da comunidade; e) Demais informações que julgar relevantes (ex. Caracterização da comunidade, experiências anteriores, etc.).
Objetivos a) Determinar o que se pretende realizar com o Projeto; b) Descrever a contribuição esperada do projeto, para o desenvolvimento do ensino e da pesquisa, assim com o impacto na comunidade e no meio acadêmico.
Metodologia Descrever as atividades e os procedimentos a serem adotados para a execução das mesmas, incluindo os Projetos das ações que farão parte do Programa de Extensão – Projetos, Cursos ou Eventos de Extensão.
Formas de Avaliação a) Critérios e instrumentos de avaliação e controle do desenvolvimento da ação proposta (entrevista, enquete, questionário, formulário, ficha de avaliação...); b) Formas de avaliação dos objetivos propostos no projeto.
Disseminação dos Resultados Proposta de disseminação dos resultados do Projeto (participação em congressos ou outros eventos, publicação de artigos, livros e/ou revistas, etc.).
Plano de Trabalho Individual Atividades a serem executadas pelos componentes da equipe do projeto: coordenador, supervisor(es), colaborador(es), técnico-administrativo(s), membro(s) da comunidade.
Cronograma Anual das Atividades:
Ano xx
Período (Mês)
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Atividades

























Descrever as ações de desenvolvimento do Projeto;
Escrever o ano em que se desenvolve o projeto e as iniciais dos meses;
Marcar com um X os meses correspondentes a execução de cada ação.
OBS: Caso o projeto tenha duração superior 12 meses, anexar mais um campo.
Referências
Recursos Financeiros:
Despesas com Recursos Humanos
Itens
Quantidade
Valor Unitário
Valor total


R$
R$


R$
R$
TOTAL
R$
Despesas com material permanente
Itens
Quantidade
Valor Unitário
Valor total


R$
R$


R$
R$
TOTAL
R$
Despesas com material de expediente
Itens
Quantidade
Valor Unitário
Valor total


R$
R$


R$
R$
TOTAL
R$
TOTAL GERAL (soma dos campos acima)
R$
Receitas
Origem
Valor
Fasul
R$
Recursos externos Recursos disponibilizados pelos órgãos de apoio envolvidos no Projeto
R$
TOTAL
R$
.

PARECER DA COORDENAÇÃO DO CURSO
[ ] DEFERIDO [ ] INDEFERIDO
Em _____/_____/_____ _____________________________
Coordenação do Curso
PARECER DA COORDENAÇÃO DE PESQUISA E EXTENSÃO
[ ] DEFERIDO [ ] INDEFERIDO
Em _____/_____/_____ _____________________________
Coordenação de Pesquisa e Extensão
PARECER DA DIREÇÃO
[ ] DEFERIDO [ ] INDEFERIDO
Em _____/_____/_____ _____________________________
Direção
Observações:
Toledo, ______ de __________________ de __________.
__________________________________________
Nome e assinatura do proponente
DATA DO PROTOCOLO: ___/___/___

ANEXO
ÁREA DO CONHECIMENTO:
( ) Ciências da saúde
( ) Ciências agrárias
( ) Ciências biológicas
( ) Ciências exatas e da terra
( ) Ciências humanas
( ) Ciências sociais aplicadas
( ) Ciências engenharia / tecnologia
( ) Ciências lingüística, letras e artes
ÁREA TEMÁTICA
( ) Comunicação
( ) Cultura
( ) Direitos humanos
( ) Educação
( ) Meio ambiente
( ) Saúde
( ) Tecnologia e produção
( ) Trabalho
TIPO DO EVENTO
( ) Ciclo de debates
( ) Congresso
( ) Espetáculo
( ) Evento esportivo
( ) Exposição
( ) Festival
( ) Seminário
( ) Semana acadêmica
( ) Encontro
( ) Palestra
( ) Feira
( ) Outro _______________
CATEGORIA:
( ) Evento
( ) Visita técnica
( ) Viagem técnica
APOIO:
( ) Com bolsa acadêmico
( ) Sem bolsa acadêmico
( ) Com bolsa docente
( ) Sem bolsa docente
POPULAÇÃO ALVO:
( ) acadêmicos
( ) docentes
( ) funcionários
( ) população externa

Classificação das áreas temáticas de ações de extensão segundo o Fórum Nacional de Pró – Reitores de Extensão das Universidades Públicas Brasileiras.
Número
Áreas Temáticas
Linhas Programáticas
I
Comunicação
Comunicação Social: Mídia Comunitária; Comunicação Escrita e Eletrônica; Produção e Difusão de Material Educativo; Televisão Universitária; Rádio Universitária; Capacitação e Qualificação de Recursos Humanos e de Gestores de Políticas Públicas de Comunicação Social; Cooperação Interinstitucional e Cooperação Internacional na área.
II
Cultura
Desenvolvimento da Cultura; Cultura Memória e Patrimônio; Cultura e Memória Social; Cultura e Sociedade; Folclore, artesanato e tradições culturais; Produção Cultural e Artística na área de Artes Plásticas e Artes Gráficas; Produção Cultural e Artística na Área de Fotografia, Cinema e Vídeo; Produção Teatral e Circense; Rádio Universitária; Capacitação de Gestores de Políticas Públicas; Cooperação Interinstitucional e Cooperação Internacional na área; Cultura e Memória Social.
III
Direitos humanos
Assistência Jurídica; Capacitação e Qualificação de Recursos Humanos e de Gestores de Políticas Públicas de Direitos Humanos; Cooperação Interinstitucional e Cooperação Internacional na área; Direitos de Grupos Sociais; Organizações Populares; Questão Agrária.
IV
Educação
Educação Básica; Educação e Cidadania; Educação à Distância; Educação Continuada; Educação de Jovens e Adultos; Educação Especial;; Educação Infantil; Ensino Fundamental; Ensino Médio; Incentivo à Leitura; Capacitação e Qualificação de Recursos Humanos e de Gestores de Políticas Públicas de Educação; Cooperação Interinstitucional e Internacional na área de Educação.
V
Meio Ambiente
Preservação e Sustentabilidade do Meio Ambiente; Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentável; Desenvolvimento Regional Sustentável; Aspectos de Meio Ambiente e Sustentabilidade do Desenvolvimento Urbano e do Desenvolvimento Rural; Capacitação e Qualificação de Recursos Humanos e de Gestores de Políticas Públicas de Meio Ambiente; Cooperação Interinstitucional e Cooperação Internacional na área de meio ambiente; Educação Ambiental, Gestão de Recursos Naturais; Sistemas Integrados para Bacias Regionais.
VI
Saúde
Promoção à Saúde e Qualidade de Vida; Atenção a Grupos de Pessoas com Necessidades Especiais; Atenção Integral à Mulher; Atenção Integral à Criança; Atenção Integral à Saúde de Adultos; Atenção Integral à Terceira Idade; Atenção Integral ao Adolescente e ao Jovem; Capacitação e Qualificação de Recursos Humanos e de Gestores de Políticas Públicas de Saúde; Cooperação Interinstitucional e Cooperação Internacional na área; Desenvolvimento do Sistema de Saúde; Saúde e Segurança no Trabalho: Esporte, Lazer e Saúde; Hospitais e Clínicas Universitárias; Novas Endemias e Epidemias; Saúde da Família; Uso e dependência de drogas.
VII
Tecnologia
Transferência de Tecnologias Apropriadas; Empreendedorismo; Empresas Juniores; Inovação Tecnológica; Pólos Tecnológicos; Capacitação e Qualificação de Recursos Humanos e de Gestores de Políticas Públicas de Ciências e Tecnologia; Cooperação Interinstitucional e Cooperação Internacional na área; Direitos de Propriedade e Patentes.
VIII
Trabalho
Reforma Agrária e Trabalho Rural; Trabalho e Inclusão Social; Capacitação e Qualificação de Recursos Humanos e de Gestores de Políticas Públicas do Trabalho; Cooperação Interinstitucional e Cooperação Internacional na área; Educação Profissional; Organizações Populares para o Trabalho; Cooperativas Populares; Questão Agrária; Saúde e Segurança no